SSVD(Sezaryen sonrası vajinal doğum)

Son anda yapılan ve 'kurtarma operasyonu' olarak tabir edilebilecek bir sezaryen ameliyatı dışında,sezaryen olmuş olan hemen her kadın sonradan doğumunu sorgular.''Acaba''lar ve ''keşke''ler zihninde uçuşur durur.Normal doğumu 'anormal' bulan,belli bir tarihte çocuğu aldırıvermeyi(!),burcunu belirlemeyi,önemli bir tarihe denk getirmeyi vb. normal sayanlar konumuzun dışında tabii.





Bu iç hesaplaşmalardan sonra ikinci veya üçüncü gebelik dönemi gelir çatar ve iç sesini dinleyerek,doğumun o muhteşemliğinin,o büyülü anın tadına varmayı isteyen her kadın resimdeki soruyu sorar kendine:SSVD? Tekrar sezaryen?


Ülkemizde bilinen 'bir kere sezaryen hep sezaryen' yargısı artık değişiyor.Gerek Türkiye'de gerkse dünyada SSVD yapan kadınların sayısı her geçen gün artıyor.




Dr.Kağan Kocatepe'nin hemen hemen bütün gebelerce takip edilen http://www.gebelik.org/ adresinden alıntılıyorum aşağıdaki yazıyı:




Günümüzde sezaryenle doğum yapmış olan anne adayı sayısı, tarihte hiç bir zaman görülmemiş kadar yüksektir. Bunun en önemli nedenleri arasında, bundan yaklaşık 25 yıl önce Amerika’da “sezaryenin en iyi doğum şekli olduğu” konusundaki görüşü benimseyen ve bu görüşü uluslararası platforma taşıyarak diğer ülke doktorlarını da etkileyen (ve dolaylı yoldan anne adaylarını) ikna eden doktorların varlığı yer alır. Bundan tek etkilenmeyen ülkenin Almanya olduğu tahmin edilmektedir.





Amerika’da bu sezaryen “furyası” 1986′da maksimuma ulaşmış olup, o zamanlar %30-40′larda olan sezaryen oranları, son yıllarda düşüş göstermeye başlamıştır. Bu düşüşe en etkili olan olaylardan biri de sezaryen sonrası vajinal doğumun mümkün olduğunun anlaşılması ve klinik durumu uygun olan anne adaylarına bunun uygulanmasıdır.





Ülkemizde de özellikle İstanbul’da sezaryenle doğum oranları bazı hastanelerde dikkat çekecek kadar yüksektir. Tıp Fakülteleri gibi, daha çok yüksek riskli hastaların sevkedildiği merkezler hariç bırakılırsa, özellikle özel hastanelerin bir kısmında sezaryenle doğum oranları, normal doğum oranlarından yüksektir.




Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hem riski düşük hem de riski yüksek anne adayı tedavisi üstlenen bir merkezin ortalama sezaryen oranının %17 olması gerektiği görüşünü savunmaktadır. DSÖ, bir merkezin sezaryen oranının bu oranın üstüne çıkması durumunda, o merkezin “sezaryen yapılma nedenlerini tekrar gözden geçirmesi gerektiği” görüşünü taşımaktadır.




Günümüzde çoğu merkezde oran %15-25 arasında değişmekte ve merkezlerin önemli bir kısmında önde gelen sezaryen nedeni daha önceki doğumun (ya da doğumların) sezaryenle gerçekleşmiş olmasıdır.
Sezaryen kararı verirken en önemli etken elbette kitabi bilgiler ve DSÖ verileri değil, doğuma yardım eden kişinin (yani kadın-doğum uzmanının) o doğum hakkında taşıdığı histir. Bu karar da doktorun edindiği tecrübelere, doğumun yapılacağı yerin koşullarına, anne adayının ikna olması gibi faktörlerle yakından ilişkilidir.






Sezaryen sonrası neden yine sezaryen?





Sezaryen ne kadar usulüne uygun olarak gerçekleşirse gerçekleşsin her seferinde uterusta bir “yara izi” bırakır. Bu yara izi de ne kadar iyileşirse iyileşsin, yeni bir gebelikte uterus yeniden büyümeye başladığında ve doğum eyleminde meydana gelen kasılmaların etkisiyle oluşan gerginlik nedeniyle açılmaya ve ileri durumlarda yırtılmaya eğilim gösterir. Bu açılma eğilimi özellikle önceki sezaryendeki uterus kesisi (cilt kesisiyle karıştırılmamalıdır) “klasik” yani dikey olanlarda yüksektir.





Ancak günümüzde sezaryenlerin önemli bir kısmı “alt segment yatay kesi” adı verilen uterus kesisiyle uygulanmaktadır. Alt segment yatay kesi iyileştiğinde yeni bir gebelik ve doğum eyleminde bu tür kesiler çok daha az gerilir ve açılma ve yırtılma olasılıkları çok daha düşüktür.






Daha önce sezaryenle doğum yapmış bir anne adayında bu neden pelvis (“çatı”) darlığı gibi yeni gebelikte de devam eden bir olaysa, zaten aynı neden devam etmektedir. Bu nedenle bariz pelvis darlığı olan bir anne adayı tüm doğumlarını sezaryenle gerçekleştirme durumundadır. Ancak şu da bilinmelidir ki, bariz pelvis darlığı gerçekte çok sık rastlanan bir durum değildir






Bir anne adayının geçirmiş olduğu sezaryen sayısı arttıkça artan riskler nelerdir?




Sezaryen sayısı arttıkça uterusa yapılan kesi sayısı artar ve oluşan nedbe dokusu yeni bir gebelikte gerilerek açılmaya ve yırtılmaya daha da duyarlı hale gelir.




Sayı arttıkça ameliyata bağlı, ameliyatın doğal sonucu olarak karın içinde meydana gelen yapışıklıklar artar. Bu yapışıklıklar yeni bir ameliyatta uterusa ulaşılmasını zorlaştırabilir ve/veya uterusa ulaşılmaya çalışılırken mesane gibi komşu organların zedelenmesine neden olabilir.




Sayı arttıkça doğası gereği uterus kesisi yakınlarında yerleşim göstermeyi “seven” plasentanın doğum kanalına yakın ve hatta bu kanalı kapatacak şekilde yerleşme olasılığı artar. Placenta previa adı verilen bu durum, plasenta dokusu uterusun kas liflerinin içinde yerleştiği durumda (accreata-”akreata” okunur) daha da karmaşık bir hal alır ve cerrahi işlemin seyrini zorlaştırabilir ve oldukça komplike hale sokabilir.






Bir kadın maksimum kaç kez sezaryen olabilir?




Yukarıda bahsedilen riskler daha önceden bir kez sezaryenle doğum yapmış bir kadının yeni bir gebelik ve doğum eyleminde nispeten az ortaya çıkarlar. Ancak özellikle ikinci sezaryen sonrasında üçüncü bir sezaryen uygulanan kadınlarda yukarıda bahsedilen risklerin sayısı sezaryen sayısı arttıkça eksponansiyel (“sayı arttıkça her artışta daha da hızlı artan” bir şekilde) artış gösterir. Ortadoğu ülkeleri gibi çocuk sayısının özellikle “önemli” olduğu ülkelerde kadınlara 8 adet sezaryene kadar uygulandığı literatürde görülmektedir. Yine de bir kadın için olan mantıklı olanı ideal olarak iki, maksimum üç sezaryenle ailesini tamamlamasıdır.





Hangi ülkelerde SSVD uygulanıyor?




Amerikada %19.9, Norveçte %5.7, İsveçte %53 anne adayına SSVD önerilmekte ve uygulanmaktadır.





SSVD uygulanması için gerekli koşullar nelerdir?





Anne adayı SSVD konusunda istekli olmalı ve zorlanmamalıdır.




Anne adayının pelvis (“çatı”) yapısı normal doğum yapmaya uygun olmalıdır.



Anne adayında uterus şekil bozukluğu, ya da önceki doğumlarında uterusun yırtılması gibi bir durum söz konusu olmamalıdır.




Anne adayı daha önceden yatay kesili bir ya da en fazla iki sezaryen geçirmiş olmalıdır.


Bu açıdan her çiftin sezaryen sonrası hastaneden taburcu olurken kendisine verilen ameliyat notunu muhafaza etmesi (veya bunun verilmesini talep etmesi) çok önemlidir. Zira önceki sezaryende yatay kesi kararı verilerek başlanmış bir sezaryen çeşitli nedenlerle dikey kesiye dönüştürülmüş olabilir ve bu da ameliyat raporunda belirtilir. Böyle bir durumda SSVD’dan vazgeçmek gerekebilir.


SSVD uygulanacak merkezin koşulları çok önemlidir. SSVD uygulandığında tüm eylem boyunca bebeğin kalp atışları ve uterus kasılmaları yakından izlenmeli, acil bir sezaryen için ekip ve ameliyathane hazır bulunmalı, merkezde anne ve bebek yoğun bakım ünitesi bulunmalıdır.




Hangi durumlarda SSVD uygulanması sakıncalıdır?




Daha önce dikey klasik insizyonla sezaryen öyküsü




Uterusun doğum eyleminde yırtılması (rüptür) öyküsü




Daha önce çeşitli nedenlerle uterusa yapılmış cerrahi işlemlerde uterusa derin kesiler yapılmış olması (myom operasyonlarında olduğu gibi).


Mevcut gebelikte normal doğumu zorlaştıracak etkenlerin varlığı (iri bebek gibi)




Daha önceki sezaryen nedeninin devam etmesi (dar pelvis gibi)





İkiz gebelik, makat gelişi, miad geçmesi gibi nedenler tam bir engel teşkil etmemekle birlikte SSVD uygulanırken çok daha dikkatli olunması gereken durumlardır.




SSVD karar verildiğinde bunun başarıyla sonuçlanma (vajinal doğumun gerçekleşmesi) olasılığı nedir?




SSVD için ideal şartlar taşıyan bir anne adayının sağlıklı bir şekilde vajinal doğum yapma olasılığı %75 civarındadır.




Geriye kalan %25 anne adayında çeşitli nedenlerle SSVD yarıda kesilir ve sezaryenle doğuma geçilir. SSVD’nin yarıda kesilmesinin en önemli nedenleri arasında doğum eyleminin yeterince hızlı ilerlememesi yer alır. Bunun dışında eski dikiş yerinin açılma ve yırtılma şüphesi varlığında da doğum sezaryenle gerçekleştirilir.




Daha önceden yatay kesi ile sezaryen olmuş bir anne adayında uygun koşullar varlığında eski kesi yerinin açılma ve/veya yırtılma olasılığı yaklaşık binde iki-%1′dir.




Özetle sezaryenle doğum yapmış olmak, takip eden doğumların mutlaka sezaryenle gerçekleşmesi gerektiği anlamına gelmez. SSVD önceki sezaryeni fetal distres veya makat gelişi gibi o gebeliğe özgü bir nedenden uygulanmış anne adaylarının vajinal yoldan doğum deneyimini yaşamaları için iyi bir seçenek teşkil eder. Ancak anne adayının gebeliği SSVD için uygun koşulları taşısa bile, SSVD uygulanacak merkezin koşulları uygun değilse, ekip SSVD konusunda tecrübeli değilse, anne adayı SSVD konusunda istekli değilse ideal olanı sezaryen sonrası doğumun tekrar sezaryenle gerçekleşmesidir.











SSVD için olmazsa olmaz 2 şart var:Birincisi annenin gerçekten istekli ve kendine güveniyor olması.İkincisi ise sizi bu yolda destekleyecek bir doktor bulmak ve kendinize güvendiğiniz kadar doktorunuza da güvenmek.Gerçi,ülkemizde çoğu doktor sezaryene bahane ararken ve de bulup(!) anneyi yönlendirirken,bu konuda sizi destekleyecek doktoru çok da kolay bulamayabilirsiniz.Ama sayıları pek fazla olmasa da,var.Halihazırdaki doktorunuzu da-eğer karşı bir tutum sergilerse-okuyup bilgilenerek,öğrendiklerinizi paylaşarak,kararlılığınızı göstererek de ikna edebilirsiniz tabii,orası size kalmış.


SSVD yapmayı düşünenlere öncelikle mutlaka http://health.groups.yahoo.com/group/ssvd/ adresine üye olmalarını öneririm.Burada her türlü sorunuza cevap bulabilir,SSVD yapanların tecrübelerinden yararlanabilir,birbirinden güzel SSVD hikayeleri okuyabilirsiniz.Sitenin kurucusu Nilay Güler'le yapılan röportaj da burada.


Bunların dışında faydalanabileceğiniz adresler:


http://www.childbirth.org/section/VBACFAQ.html


http://en.wikipedia.org/wiki/Vaginal_birth_after_caesarean


http://www.americanpregnancy.org/labornbirth/vbac.html


http://www.vbac.com/




http://www.babycenter.com/0_vaginal-birth-after-cesarean-vbac_1420895.bc